..::Caja Mutual de Cooperativas del Paraguay::..

DATOS DEL AFILIADO:

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Reglamento de Subsidio por Internación en Unidad de Terapia Intensiva

1°) BENEFICIARIO:

Se entiende por "Afiliado Cubierto" a todos los afiliados que cuenten, como mínimo, con un año de antigüedad en la Caja y estén al día en el pago de sus aportes y cuotas de préstamos, tarjetas de crédito u otros créditos otorgados por la Caja, al momento y, por lo menos, al mes inmediatamente anterior, de ocurrir la internación en Unidad de Terapia Intensiva. En caso que el afiliado ingrese varias veces dentro de un intervalo corto de tiempo en Unidad de Terapia Intensiva, y se encontrare al día en el pago de sus obligaciones estatuarias al momento de la primera internación, pero no así de las siguientes, se considerará que se halla al día en el pago de sus obligaciones estatuarias, hasta un plazo máximo de 30 días, contando a partir de la primera internación en U.T.I.

2°) DEFINICIÓN DEL BENEFICIO Y MONTO:

La cobertura al afiliado cubierto consiste en una renta diaria por Internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), que se abonará al término de su estadía en la misma, la que es de carácter adicional e independiente a toda otra cobertura que posea el afiliado para el mismo evento mediante seguro médico o de medicina prepaga o en otras instituciones, como asimismo de todo otro beneficio que otorgue la CMCP, con el alcance y en los términos previstos en el Art. 4º del presente Reglamento. El importe máximo de la Renta Diaria por Internación en Unidad de Terapia Intensiva es de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL (Gs. 2.500.000) por día. La Caja, comprobada la internación y a su término, abonará al "Afiliado Cubierto" o su/s Representante/s debidamente autorizado/s según corresponda, hasta el importe máximo de la Renta Diaria establecida con anterioridad, por cada día debidamente comprobado de internación, de conformidad a lo establecido en el Art. 3º, siguientes y concordantes de este Reglamento.

3°) COBERTURA DEL BENEFICIO

Para tener derecho al beneficio de la renta diaria, mencionada, el afiliado habrá permanecido internado en U.T.I. por más de tres días consecutivos. La cobertura comenzará desde el cuarto día de internación, a partir del cual se reconocerá la renta diaria y por un número máximo de doce días posteriores, en un plazo de doce meses, contados a partir de la primera internación en la U.T.I. La cobertura en las internaciones posteriores inmediatas a la primera y sucesivas internaciones, se computará a partir del día de internación en U.T.I., hasta un máximo de doce días, dentro del plazo de doce meses fijado precedentemente. Pasados los 12 meses a partir del último día de internación en UTI, el afiliado cubierto tendrá derecho nuevamente a este beneficio en las mismas condiciones previstas precedentemente”.

4°) CARÁRACTER DEL BENEFICIO:

El beneficio es de carácter adicional e independiente de toda otra prestación o beneficio que reciba el afiliado, ya sea de otras instituciones como de la CMCP, de acuerdo a lo establecido en el Art. 2º de este Reglamento.

5°) SOLICITUD DE BENEFICIO Y REQUISITOS EXIGIDOS:

Toda solicitud de beneficio deberá hacerse a la Caja a más tardar, dentro de los CIENTO OCHENTA (180) días calendario después de la fecha del alta de UTI o a contar a partir de la notificación de la internación de Terapia Intensiva del Afiliado, realizado a la CMCP por cualquier familiar y por escrito. Pasado ese término se pierde el derecho al subsidio y, consecuentemente, la Caja quedará exenta de abonar el beneficio diario. Asimismo el afiliado deberá estar al día con sus aportes y cuotas de préstamos, tarjetas de crédito u otros créditos otorgados por la Caja, al momento y, por lo menos, al mes inmediatamente anterior, de ocurrir la internación en Unidad de Terapia Intensiva. El Afiliado podrá solicitar a la Caja anticipos, a cuenta del beneficio, durante su internación. Para solicitar un anticipo, el Afiliado habrá permanecido internado como mínimo siete (7) días completos y consecutivos en uno o más Establecimientos Asistenciales de las características descriptas en el Art. 7° de este Reglamento. En caso del fallecimiento del Afiliado, los beneficios pendientes de pago que acuerda la presente cobertura serán abonados por la Caja a los representantes designados (podrán actuar conjunta, separada o alternativamente), o en ausencia de éste / éstos, a los herederos legales.

Son requisitos indispensables para la solicitud del beneficio:
a) Presentar la respectiva solicitud de beneficio, firmada por el afiliado, o su representante en el caso de que aquél se encuentre incapacitado para firmarla.
b) Presentar, en su caso, la constancia de notificación a la CMCP.
c) Acompañar fotocopia de la Cédula de Identidad del Afiliado y/o de su/s representante/s, en su caso, y/o de sus herederos legales, en cuyo caso deberá presentarse copia autenticada de la respectiva Sentencia Declaratoria de Herederos.
d) Estar al día con todas sus obligaciones en la forma establecida en este Reglamento.
e) Presentar el respectivo Certificado de internación en UTI, con membrete del sanatorio, hospital o establecimiento asistencial correspondiente, y firma del Director o Jefe de UTI del mismo, el cual deberá contener los siguientes datos y acompañar la documentación referida a continuación:
e.1) Fecha de expedición;
e.2) Días y fecha de la internación. Especificar hora y día de ingreso y alta de UTI;
e.3) Acompañar el Certificado Médico con Diagnóstico del especialista tratante;
e.4) Firma y sello con registro del médico especialista tratante,
e.5) Sello y firma del responsable del Sanatorio, Hospital o Establecimiento Asistencial correspondiente.

6°) VERIFICACIÓN DE DOCUMETACIONES:

La Caja se reserva el derecho de verificar la situación del Afiliado, por el Auditor Médico o facultativos designados por la misma, para comprobar la procedencia y veracidad de la solicitud, así como del reclamo del beneficio. Asimismo, podrá investigar en los Establecimientos Asistenciales y solicitar información a los médicos que hayan asistido al Afiliado. En general, podrá recabar todas las informaciones necesarias para la toma de decisión, así como esclarecer presuntos errores, simulaciones o fraudes.
Si cualquier información referente al Afiliado fuera errónea, simulada o fraudulenta, hará perder a éste todo derecho sobre el beneficio que acuerda la presente cobertura, sin perjuicio de que la Caja inicie contra los responsables las acciones legales que correspondieran.

7°) ELECCIÓN DE ESTABLECIMENTOS ASISTENCIALES

La elección del Establecimiento Asistencial, (Sanatorio, Hospital, Clínica, Instituto, Policlínico, etc.) queda librada a la voluntad del Afiliado. Se requiere que dichos establecimientos se hallen legalmente autorizados, y posean servicios de terapia intensiva durante las 24 horas del día.

8°) LIMITACIONES Y EXCLUSIONES

No se abonará el beneficio que otorga esta cobertura cuando las internaciones:
- Provengan de enfermedades preexistentes. Se entienden por enfermedades preexistentes aquellas diagnosticadas con anterioridad a la afiliación a la Caja sujeto al punto 1°.

Sean consecuencia de:
- Práctica de deportes profesionales, o que tengan por objeto pruebas de carácter excepcional, o mientras el Afiliado participe en viajes o excursiones a regiones o zonas inexploradas.
- Participación como conductor o integrante de equipos en competencia de pericia o velocidad, con vehículos mecánicos o de tracción a sangre, o en justas hípicas (salto de vallas o carreras con obstáculos);
- Intervención en la prueba de prototipos de aviones, automóviles u otros vehículos de propulsión mecánica;
- Práctica o utilización de la aviación, salvo como pasajero de servicios de transporte aéreo regular;
- Intervención en otras ascensiones aéreas o en operaciones o viajes submarinos;
- Cirugía plástica para condiciones preexistentes;
- Cirugía estética para fines de embellecimiento, excepto aquella que sea necesaria como consecuencia de una internación cubierta por el presente Reglamento; - Tratamiento por esterilidad y fertilización;
- Lesiones que el Afiliado se hubiera ocasionado, voluntariamente o estando insano (estado de ebriedad, influencia de estupefacientes o alcaloides, medicamentos, etc.); de la participación del Afiliado en crímenes, actos ilícitos u otros delitos, en duelos y en desafíos o riñas, no considerándose como riñas los casos de legítima defensa del Afiliado y de sus familiares;
- Lesiones causadas por fenómenos sísmicos, inundaciones u otros fenómenos naturales de carácter catastrófico; por actos de guerra civil o internacional, declarada o no, e insurrecciones y por tumultos populares, salvo que el Afiliado no participe en estos últimos como elemento activo.
- Lesiones causadas por infracción grave del Afiliado a las leyes, ordenanzas municipales y decretos relativos a la seguridad de las personas, o por actos notoriamente peligrosos que no sean justificados por alguna necesidad, salvo en caso de tentativa de salvamentos de vidas o bienes;
- Alcoholismo o toxicomanía;
- Alteraciones mentales;
- Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), y enfermedades que sean derivadas o provocadas por el mismo, tales como infecciones oportunistas, neoplasma maligno (tumor) y cualquier otra enfermedad, siempre y cuando éstas guarden relación con el SIDA.

9°) CESIONES

Los derechos emergentes de este beneficio, solamente pueden ser cedidos a favor de Establecimientos Asistenciales cuando se adeude a los mismos por los servicios de UTI prestados al Afiliado, debiendo dicha transferencia ser previamente aprobada por la C.M.C.P. Toda otra cesión o transferencia se considerará nula y sin efecto alguno.

10°) TERMINACIÓN DE LA COBERTURA

El derecho al beneficio cesará para cada afiliado en particular, en la primera de las siguientes circunstancias:
1- Al desvincularse de la Caja.
2- Al cumplir sesenta y cinco (65) años de edad.
3- Una vez recibido el beneficio por el plazo máximo estipulado en el Art. 3º de este Reglamento.

11°) ARBITRAJE EN CASO DE CONFLICTOS

Si no hubiera acuerdo entre las partes, acerca de la necesidad de la internación y/o su extensión, la divergencia será determinada por 2 médicos designados, uno por cada parte, los que deberán elegir dentro de los ocho (8) días corridos a partir de su designación, a un tercer facultativo por consenso para el caso de divergencia.
Los médicos designados por las partes deberán presentar su informe dentro de los treinta (30) días corridos a partir de su designación, y en caso de divergencia, el tercero deberá expedirse dentro del plazo de quince (15) días corridos siguientes.
Si una de las partes omitiese designar un médico dentro del octavo día corrido de requerido por la otra, o si el tercer facultativo no fuese electo en el plazo establecido en el párrafo primero de este Artículo, la parte más diligente, previa intimación a la otra, procederá a su designación.
Los honorarios y gastos de los médicos de cada una de las partes estarán a su respectivo cargo, y los del tercero serán pagados por la parte cuyas pretensiones se alejen más del dictamen definitivo, salvo el caso de equidistancia en que se pagará por mitades entre las partes.

12°) REPRESENTANTE LEGAL

A los efectos de realizar los trámites y el retiro del Beneficio de Subsidio por Internación de Terapia Intensiva, el Afiliado deberá autorizar y otorgar el poder con anterioridad, o en el momento de firma del formulario de reglamento, a personas mayores de 18 años de edad que podrán actuar conjunta, separada o alternativamente.

Nombre y Apellido:...............................................................

C.I. Nº : ...............................................................................

Fecha de Nac:......................................................................