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SERVICIOS » UTI
Reglamento de beneficio de subsidio por internación en unidad de terapia intensiva
1°) BENEFICIARIO:
Se entiende por "Afiliado Cubierto" a todos los afiliados que cuenten con un año de antigüedad en la Caja y estén al día en el pago de sus aportes y cuotas de prestamos, al momento de ocurrir la internación en Unidad de Terapia Intensiva. En caso que el afiliado ingrese varias veces dentro de un intervalo corto de tiempo en Unidad de Terapia Intensiva, y se encontrare al día en el pago de sus obligaciones estatuarias al momento de la primera internación, pero no es así de las siguientes, se considerará que se halla al día en el pago de sus obligaciones estatuarias, hasta un plazo de 30 días, contando a partir de la primera internación en U.T.I..
2°) DEFINICIÓN DEL BENEFICIO Y MONTO:
La cobertura al afiliado cubierto consiste en una renta diaria por Internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), que se abonará al término de su estadía en la misma, la que es de carácter subsidiario a toda otra cobertura que posea el afiliado. El importe máximo de la Renta Diaria por Internación en Unidad de Terapia Intensiva es de UN MILLON DOCIENTOS CINCUENTA MIL GUARANIES (1.250.000) por día.
La Caja, comprobada la internación y a su termino, abonara al "Afiliado Cubierto" o su/s Representante/s debidamente autorizado/s según corresponda, hasta el importe máximo de la Renta Diaria establecida con anterioridad, por cada día debidamente comprobado de internación.
3°) COBERTURA DEL BENEFICIO
Para tener derecho al beneficiario de la renta diaria, mencionada, el afiliado habrá permanecido internado en U.T.I. por mas de tres días consecutivos. La cobertura comenzara desde el cuarto día de internación, a partir del cual se reconocerá la renta diaria y por un numero máximo de doce dias posteriores, en un plazo de doce meses, contados a partir de la primera interacción en la U.T.I. La cobertura en las internaciones posteriores, computara a partir del día de interacción en U.T.I.
4°) CARÁRACTER DEL BENEFICIO:
El beneficio es de carácter subsidiario e independiente de toda otra presentación que recibía el afiliado..
5°) SOLICITUD DE BENEFICIO Y REQUISITOS EXIGIDOS:
Toda solicitud de beneficio deberá hacerse a la Caja a mas tardar, dentro de los quince (15) días hábiles de la fecha de salida dl Establecimiento Asistencial. Pasado ese termino la Caja quedara exenta de abonar al beneficiario diario.
Asimismo el afiliado deberá estar al día con sus aportes y cuotas de prestamos, al momento de ocurrir la internación en Unidad de Terapia Intensiva.
El Afiliado podrá solicitar a la Caja anticipos, a cuenta del beneficio, durante su internación. Para solicitar un anticipo, el Afiliado habrá permanecido internado como mínimo siete (7) días completos y consecutivos en uno o mas Establecimiento Asistenciales de las características descriptas en el punto 7°.
En caso del fallecimiento del afiliado, los beneficios pendientes de pago que acuerda la presente cobertura serán abonados por la Caja a los representantes designados (podrán actuar conjunta, separada o alternativamente), o en ausencia de éste / estos, a los herederos legales.
Son requisitos indispensables para la solicitud del beneficio:
a) acompañar los certificados médicos originales, certificando la integración en Unidad de Terapia Intensiva, prescripto por un profesional médico con registro habilitado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.
b) presentar documentación fehaciente cerca de comprobantes de facturación con nombre del afiliado y debidamente cumplidos todos los recaudos legales e impositivos correspondientes,
c) Presentar declaración jurada sobre coberturas que posea a efectos de hacer frente al pago del costo de la Internación en Unidad de Terapia Intensiva y en que porcentaje total o parcial, esta dada la misma. Así mismo deberá declarar no poseer cobertura si así fuere.
6°) VERIFICACIÓN DE DOCUMETACIONES:
La Caja se reserva el derecho de verificar la situación de Afiliado, por facultativos designados por ella, para comprobar la procedencia y del reclamo del beneficio. Asimismo, podrá investigar en los Establecimientos Asistenciales y solicitar información a los médicos que hayan asistido al Asegurado. En general, podrá recabar todas las informaciones necesarias para la toma de decisión, así como esclarecer presuntos errores, simulaciones o fraudes:
Si cualquier información referente al Afiliado fuera errónea, simulada o fraudulenta, hará perder éste todo derecho sobre el beneficio que acuerda la presente cobertura, sin perjuicio de que la caja inicie contra los responsables las acciones legales que correspondieran.
7°) ELECCIÓN DE ESTABLECIMENTOS ASISTENCIALES
La elección del Establecimiento Asistencial, (Sanatorio, Hospital, Clínica, Instituto, Policlínico, etc.) queda librada a la voluntad del Afiliado. Se requiere que dichos establecimientos se hallen legalmente autorizados, y posean servicios de terapia intensiva durante las 24 horas del día.
8") LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
No se abonará el beneficio que otorga esta cobertura cuando las internaciones:
Provengan de enfermedades preexistentes. Se entienden por enfermedades preexistentes aquellas diagnosticadas con anterioridad a la afiliación a la Caja sujeto al punto 1°.
Sean consecuencia de:
- Práctica de deportes profesionales, o que tengan por objeto pruebas de carácter excepcional, o mientras participe en viajes o excursiones a regiones o zonas inexploradas.
- Participación como conductor o integrante de equipos en competencia de pericia o velocidad, con vehículos mecánicos o de tracción a sangre, o en justas hípicas (salto de vallas o carreras con obstáculos);
- Intervención en la prueba de prototipos de aviones, automóviles u otros vehículos de propulsión mecánica;
- Práctica o utilización de la aviación, salvo como pasajero de servicios de transporte aéreo regular;
- Intervención en otras ascensiones aéreas o en operaciones o viajes submarinos;
- Cirugía plástica para condiciones preexistentes;
- Cirugía estética para fines de embellecimiento, excepto aquella que sea necesaria como consecuencia de una internación cubierta por el presente Reglamento;
- Tratamiento por esterilidad y fertilización;
- Lesiones que el Asegurado se hubiera ocasionado, voluntariamente o estando insano (estado de ebriedad, influencia de estupefacientes o alcaloides, medicamentos, etc.); de la participación del Asegurado en crímenes, actos ilícitos u otros delitos, en duelos y en desafíos o riñas, no considerándose como riñas los casos de legitima defensa del Asegurado y de sus familiares;
- Lesiones causados por fenómenos sísmicos, inundaciones u otros fenómenos naturales de carácter catastrófico; por actos de guerra civil internacional, declarada o no, e insurrecciones y por tumultos populares, salvo que el Asegurado no participe en estos últimos como elemento activo.
- Lesiones causados por infracción grave del Asegurado o los beneficiarios del seguro a las leyes, ordenanzas municipales y decretos relativos a la seguridad de las personas, o por actos notoriamente peligrosos que no sean justificados por alguna necesidad, salvo en caso de tentativa de salvamentos de vidas o bienes;
- Alcoholismo o toxicomanía;
- Alteraciones mentales;
- Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), infecciones oportunistas, neoplasma maligno (tumor) y cualquier otra enfermedad provocada por el mismo
9°) CESIONES
Los derechos emergentes de esta cobertura, solamente pueden ser cedidos a favor de Establecimientos Asistenciales, debiendo dicha transferencia ser previamente aprobada por la C.M.C.P. Toda otra cesión o transferencia se considerará nula y sin efecto alguno.
10°) TERMINACIÓN DE LA COBERTURA
La cobertura cesará para cada afiliado en particular, en la primera de las siguientes circunstancias:
1- Al desvincularse de la Caja.
2- Al cumplir sesenta y cinco (65) años de edad.
3- Una vez recibido el beneficio por el plazo máximo estipulado en el punto 1°)
11°) ARBITRAJE EN CASO DE CONFLICTOS
Si no hubiera acuerdo entre las partes, acerca de la necesidad de la internación y/o su extensión, la divergencia será determinada por 2 médicos designados, uno por cada parte, los que deberán elegir dentro de los ocho (8) días de su designación, a un tercer facultativo por consenso para el caso de divergencia.
Los médicos designados por las partes deberán presentar su informe dentro de los treinta (30) días y en caso de divergencia, el tercero deberá expedirse dentro del plazo de quince (15) dias siguientes.
Si una de las partes omitiese designar un médico dentro del octavo día de requerido por la otra, o si el tercer facultativo no fuese electo en el plazo establecido en el párrafo anterior la parte más diligente, previa intimación a la otra, procederá a su designación.
Los honorarios y gastos de los médicos de las partes estarán a su respectivo cargo, y los del tercero serán pagados por la parte cuyas pretensiones se alejen más del dictamen definitivo, salvo el caso de equidistancia en que se pagará por mitades entre las partes.
12°) REPRESENTANTE LEGAL
A los efectos de realizar los trámites y el retiro del Beneficio de Subsidio por Internación de Terapia Intensiva, el Afiliado deberá autorizar y otorgar el poder con anterioridad a personas mayores de 20 años de edad que podrán actuar conjunta, separada o alternativamente
